Die Dokumentation dient der Sicherheit des Patienten und nicht der Beweissicherung für eine forensische Auseinandersetzung. Was von der Dokumentationspflicht umfasst wird, ist nicht im Einzelnen festgelegt. Zu dokumentieren ist aber das, was aus medizinischer Sicht wichtig ist. Der Dokumentationspflicht unterliegen daher die Anamnese des Patienten, sämtliche erhobenen Befunde, Verlaufsdaten (Operationsbericht, Narkoseprotokoll, ärztliche Verlaufskontrolle) ärztliche Anordnungen und Verordnungen sowie Anweisungen an die Funktions- und Behandlungspflege.
Je komplizierter ein Eingriff ist, desto höher sind die in der Rechtsprechung gestellten Anforderungen an Umfang und Genauigkeit der Dokumentation. Dabei reicht es aus, dass stichwortartig aufgezeichnet wird, welche Maßnahmen getroffen worden sind, so dass der Nachbehandler das Behandlungsgeschehen nachvollziehen kann.
Umstritten ist wie mit Befunden umgegangen werden soll, die im Ergebnis negativ sind. Hier wird man wohl auf den Einzelfall abstellen müssen. Die Rechtsprechung hat z.B. eine Dokumentationspflicht bejaht bei einem negativen Befund bei Kontrolle eines Knies hinsichtlich der Entzündungsparameter, wenn ein Verdacht auf eine bakterielle Infektion besteht.
Dokumentationsmängel haben jedoch nur eingeschränkte rechtliche Konsequenzen. Als Behandlungsfehler kann aufgrund eines Dokumentationsfehlers nur dann eine Haftung ausgelöst werden, wenn der Mangel zu einer falschen Therapie geführt hat.
Der Dokumentationsmangel selbst kann nicht zu einer vertraglichen oder deliktischen Haftung führen. Fehlt es an der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme, kann davon ausgegangen werden, dass diese Maßnahme auch tatsächlich nicht durchgeführt worden ist bzw. dass sie nicht nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt worden ist. Somit haftet der fehlenden Dokumentation ein gewisser Beweiswert an. Der Vorwurf eine aufzeichnungspflichtige Maßnahme sei unterblieben, kann aber von dem Arzt z.B. durch einen Zeugenbeweis entkräftet werden.
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