Das Gericht beruft sich dabei im Ausgangspunkt auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, nach der Behinderte gemäß § 33 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) nur solche Hilfsmittel beanspruchen können, auf die sie zur Befriedigung ihrer täglichen Grundbedürfnisse angewiesen sind. Demnach sei die Krankenversicherung nur für die Schaffung eines „Basisausgleichs“ verpflichtet, der dem Betroffenen zumindest eine gewisse Mobilität ermöglicht. So müsse grundsätzlich jeder in die Lage versetzt werden, typische Alltagsgeschäfte wie Einkäufe, Bank- oder Postgeschäfte, Arztbesuche etc. selbst tätigen zu können – mehr aber auch nicht.
Die Wegstrecken, die jemand zurücklegen muss, um diese Dinge tatsächlich erledigen zu können, variieren naturgemäß ganz erheblich. Daher kann nach Ansicht des Gerichts nur abstrakt bestimmt werden, in welchem Gebiet Fortbewegung möglich und zumutbar sein muss. Konkret wendet es einen in der Rechtsprechung zum Rentenversicherungsrecht entwickelten Maßstab an, nach dem eine Entfernung von 500 m zum sog. „Nahbereich“ zählt. Entsprechend genüge es daher, wenn sich eine gehbehinderte Person mit Hilfe eines Aktiv- bzw. Greifrollstuhls zumindest noch in dem genannten Radius um ihre Wohnung herum bewegen könne.
Allerdings scheint das Gericht auch ein wenig „Angst vor der eigenen Courage“ zu haben: Da das BSG bislang nicht definiert habe, in welchem räumlichen Umfang die Mobilität der Betroffenen durch medizinische Hilfsmittel (wieder)hergestellt werden muss, hat das LSG NRW nämlich die Revision zum Bundessozialgericht ausdrücklich zugelassen.
Daher bleibt für Betroffene leider weiterhin unklar, ob sie einen Anspruch auf Kostenerstattung für Elektrorollstühle etc. wirklich erst dann haben, wenn sie sich andernfalls nicht mehr in einem Radius von 500 m um ihre Wohnstätte frei fortbewegen können…

Der Beitrag Strenge Voraussetzungen für die Kostenerstattung eines „Speedy-Bikes“ oder Elektrorollstuhls erschien zuerst auf Sauerborn-Rechtsanwalt.

Sollte Patienten, die gesetzlich krankenversichert sind, zu einem bestimmten Eingriff oder einer bestimmten Therapie geraten werden, sollten sie jedenfalls zuvor unbedingt mit ihrer Krankenkasse die Kostentragung abklären. Dies ist die Lehre, die aus einem Beschluss des Bundessozialgerichts vom 01.04.2010 (Az.: B 1 KR 114/09 B) gezogen werden kann.

Eine 1951 geborene Frau (Klägerin) litt unter Fibromyalgie und unterzog sich daher in der Schweiz einer ambulanten Quadranteninterventionsoperation. Darüber unterrichtete sie ihre gesetzliche Krankenversicherung (Beklagte) aber erst im Nachhinein, verbunden mit dem Wunsch, die Beklagte möge die entstandenen Behandlungskosten übernehmen. Diese lehnte jedoch ab. Die Klägerin scheiterte im Folgenden sowohl vor dem Sozial- als auch vor dem Landessozialgericht; die Revision zum Bundessozialgericht wurde nicht zugelassen. Daraufhin erhob sie Nichtzulassungsbeschwerde zum BSG, da die Klärung ihres Rechtsstreits von allgemeiner Bedeutung sei.

Doch auch hiermit scheiterte sie. Zwar können gesetzlich Krankenversicherte nach § 13 III 1 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) Kostenerstattung von ihrer Versicherung verlangen, aber nur, wenn diese entweder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte, oder wenn sie zu Unrecht die Erbringung einer medizinischen Leistung verweigerte und dem Patienten deshalb entsprechende Eigenkosten entstanden sind.

Das BSG ging jedoch davon aus, dass die Quadranteninterventionsoperation nicht unaufschiebbar im Sinne der 1. Alternative des § 13 III 1 SGB V gewesen sei. Auch ein Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte aus § 13 III 1 Alt. 2 SGB V scheide jedoch aus, weil die Klägerin es unterlassen habe, zuvor einen Antrag auf Kostenübernahme zu stellen. Nach dem klaren Gesetzeswortlaut dürften die Behandlungskosten ausschließlich infolge der unberechtigten Ablehnung der Krankenkasse entstanden sein, nicht, weil sich ein Versicherter eigenmächtig medizinische Leistungen verschafft und anschließend seine Kosten der Versicherung überwälzen möchte.

Damit setzt der Kostenerstattungsanspruch in der Variante des § 13 III 1 Alt. 2 SGB V eindeutig eine rechtzeitige Einschaltung der Krankenversicherung voraus. Und dies hat auch seinen guten Grund: Das BSG führt aus, dass diese Verpflichtung dazu diene, den Versicherten über mögliche gesundheitliche und finanzielle Risiken eines medizinischen Eingriffs zu informieren und ihm Behandlungsalternativen aufzuzeigen. Ziel ist also die umfassende Beratung und Aufklärung des Patienten, bevor er sich vorschnell zu einer konkreten Maßnahme entschließt, die er nachher bereuen könnte. Daher habe sich ein Versicherter selbst dann mit einem bestimmten Leistungsbegehren vorab an seine Krankenkasse zu wenden, wenn er sicher weiß oder doch jedenfalls zu wissen glaubt, dass diese die erwünschte Leistung ablehnen wird.

Folglich blieb die Fibromyalgiepatientin auf ihren Behandlungskosten sitzen…

Der Beitrag Kein Anspruch auf Kostenerstattung für eine Quadranteninterventionsoperation bei Fibromyalgie erschien zuerst auf Sauerborn-Rechtsanwalt.