Kein Anspruch auf Kostenerstattung für eine Quadranteninterventionsoperation bei Fibromyalgie

Bei der Fibromyalgie handelt es sich um ein Schmerzsyndrom, das vor allem den Bewegungsapparat beeinträchtigt. Betroffene leiden unter Schmerzen, die an manchen Körperstellen, den sog. tender points, besonders häufig auftreten, ohne dass eine (andersgeartete) Erkrankung als Schmerzursache nachgewiesen werden könnte. Uneinigkeit besteht (noch) hinsichtlich der Therapie der Fibromyalgie wie auch bezüglich ihrer schwerbehindertenrechtlichen Einordnung.

Sollte Patienten, die gesetzlich krankenversichert sind, zu einem bestimmten Eingriff oder einer bestimmten Therapie geraten werden, sollten sie jedenfalls zuvor unbedingt mit ihrer Krankenkasse die Kostentragung abklären. Dies ist die Lehre, die aus einem Beschluss des Bundessozialgerichts vom 01.04.2010 (Az.: B 1 KR 114/09 B) gezogen werden kann.

Eine 1951 geborene Frau (Klägerin) litt unter Fibromyalgie und unterzog sich daher in der Schweiz einer ambulanten Quadranteninterventionsoperation. Darüber unterrichtete sie ihre gesetzliche Krankenversicherung (Beklagte) aber erst im Nachhinein, verbunden mit dem Wunsch, die Beklagte möge die entstandenen Behandlungskosten übernehmen. Diese lehnte jedoch ab. Die Klägerin scheiterte im Folgenden sowohl vor dem Sozial- als auch vor dem Landessozialgericht; die Revision zum Bundessozialgericht wurde nicht zugelassen. Daraufhin erhob sie Nichtzulassungsbeschwerde zum BSG, da die Klärung ihres Rechtsstreits von allgemeiner Bedeutung sei.

Doch auch hiermit scheiterte sie. Zwar können gesetzlich Krankenversicherte nach § 13 III 1 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) Kostenerstattung von ihrer Versicherung verlangen, aber nur, wenn diese entweder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte, oder wenn sie zu Unrecht die Erbringung einer medizinischen Leistung verweigerte und dem Patienten deshalb entsprechende Eigenkosten entstanden sind.

Das BSG ging jedoch davon aus, dass die Quadranteninterventionsoperation nicht unaufschiebbar im Sinne der 1. Alternative des § 13 III 1 SGB V gewesen sei. Auch ein Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte aus § 13 III 1 Alt. 2 SGB V scheide jedoch aus, weil die Klägerin es unterlassen habe, zuvor einen Antrag auf Kostenübernahme zu stellen. Nach dem klaren Gesetzeswortlaut dürften die Behandlungskosten ausschließlich infolge der unberechtigten Ablehnung der Krankenkasse entstanden sein, nicht, weil sich ein Versicherter eigenmächtig medizinische Leistungen verschafft und anschließend seine Kosten der Versicherung überwälzen möchte.

Damit setzt der Kostenerstattungsanspruch in der Variante des § 13 III 1 Alt. 2 SGB V eindeutig eine rechtzeitige Einschaltung der Krankenversicherung voraus. Und dies hat auch seinen guten Grund: Das BSG führt aus, dass diese Verpflichtung dazu diene, den Versicherten über mögliche gesundheitliche und finanzielle Risiken eines medizinischen Eingriffs zu informieren und ihm Behandlungsalternativen aufzuzeigen. Ziel ist also die umfassende Beratung und Aufklärung des Patienten, bevor er sich vorschnell zu einer konkreten Maßnahme entschließt, die er nachher bereuen könnte. Daher habe sich ein Versicherter selbst dann mit einem bestimmten Leistungsbegehren vorab an seine Krankenkasse zu wenden, wenn er sicher weiß oder doch jedenfalls zu wissen glaubt, dass diese die erwünschte Leistung ablehnen wird.

Folglich blieb die Fibromyalgiepatientin auf ihren Behandlungskosten sitzen…