Dem Urteil des Landessozialgerichts lag folgender, verkürzter Sachverhalt zu Grunde:

Der Hausarzt der Klägerin hatte dieser im April 2013 eine Arbeitsunfähigkeit „bis auf Weiteres“ bescheinigt; zugleich bestellte er sie für den 8.8.2013 erneut in seine Praxis ein. Am 15.8.2013 bescheinigte der Arzt erneut eine Arbeitsunfähigkeit „bis auf Weiteres“ – entsprechend wurde der Klägerin ein Auswahlschein für Krankengeld neu ausgestellt.

Die Krankenkasse der Klägerin stellte sich indes auf den Standpunkt, dass sie Krankengeld nur bis zum 8.8.2013 zahlen müsse, denn wegen des erneuten Vorstellungstermins bei dem Arzt sei die ursprüngliche Krankschreibung ausgelaufen. Die nächste Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung sei am 15.8.2013 und damit nicht rechtzeitig vor dem Ablauf der ersten Bescheinigung ausgestellt worden.

Dem widerspricht nun das LSG Mainz und billigte der Klägerin weiterhin Krankengeld zu, denn aus der bloßen Angabe eines Wiedervorstellungstermins bei ihrem Arzt könne die Krankenkasse nicht darauf schließen, dass die Arbeitsunfähigkeit zeitlich befristet worden sei. Im konkreten Fall ließ sich das weitere Andauern der Arbeitsunfähigkeit auch nachvollziehbar begründen und ein Gerichtsgutachter hatte dies bestätigen können.

Was folgt hieraus für die Praxis?

Das Urteil ist besonders für ehemalige Arbeitnehmer, deren Beschäftigungsverhältnis ausgelaufen ist, relevant, also etwa nach Ablauf einer Befristung, nach einer Kündigung oder wegen Erreichens des Rentenalters. Werden diese Arbeitnehmer noch vor dem Ende des Arbeitsverhältnisses krank und legen sie eine entsprechende Bescheinigung vor, dann haben sie noch Anspruch auf Krankengeld.
Das BSG (Bundessozialgericht in Kassel) hatte bereits 2014 entschieden, dass dann aber eine Folgebescheinigung noch vor dem Auslaufen der Erstbescheinigung ausgestellt worden sein muss, da anderenfalls das Versicherungsverhältnis und damit auch der Krankengeldanspruch endgültig auslaufe, BSG, Urt. v. 4.3.2014, B 1 KR 17/13 R. Bei Arbeitnehmern hingegen lebt der Krankengeldanspruch nach einer Bescheinigungslücke wieder auf.

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So trägt die Rentenversicherung die Kosten, wenn die Hörhilfe ausschließlich für den beruflichen Alltag gebraucht wird (vgl. §§ 33 Abs. 8 S. 1 Nr. 4 SGB XI i.V.m. § 16 SGB VI), während die Krankenkasse die Kosten übernimmt, wenn die Hörhilfe dem Ausgleich der Behinderung dient (vgl. §§ 11 Abs. 1 Nr. 4, 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3, 33 Abs. 1 S. 1 SGB V)

[box type=“info“]KEINE ANGST: Sollten Sie den Antrag fälschlicher Weise bei der Rentenversicherung beantragt haben, obwohl die Krankenkasse eigentlich zuständig ist, muss die Rentenversicherung Ihren Antrag binnen 2 Wochen an die zuständige Stelle weiterleiten, sonst wird die Rentenversicherung nach § 14 SGB IX für den Antrag zuständig.[/box]

[box type=“alert“]WICHTIG: Beantragen Sie vor dem Kauf Ihres Hörgeräts eine Kostenerstattung bei Ihrer Krankenkasse oder Rentenversicherung, ansonsten bleiben Sie auf ihren Kosten sitzen.[/box]

Landessozialgericht Sachsen, Urteil vom 15.11.2011

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Das Sozialgericht Aachen hatte jetzt darüber zu entscheiden, ob ein Contergan-Geschädigter einen Anspruch auf Kostenübernahme für Zahnimplantate gegen seine gesetzliche Krankenversicherung hat (Urteil vom 01.02.2011, Az.: S 13 KR235/10).

Gesetzliche Krankenkassen zahlen grundsätzlich nicht für Zahnimplantate

Das SG Aachen weist in seiner Entscheidung darauf hin, dass die gesetzliche Krankversicherung normalerweise keine „implantologischen Leistungen“ bezahlt. Eine Ausnahme gelte nur unter bestimmten Voraussetzungen, die in der Behandlungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) aufgelistet seien (sog. Ausnahmeindikationen).

Aber auch eine der dort genannten Ausnahmeindikationen genügt für sich allein genommen noch nicht, um einen Kostenübernahmeanspruch zu begründen. Zusätzlich müsse die Insertion von Zahnimplantaten aus zahnmedizinischer Sicht die einzig in Frage kommende Behandlungsmöglichkeit sein. Kann also stattdessen auf „klassische“ Zahnprothesen o.Ä. ausgewichen werden, scheidet ein Kostenanspruch trotz der Ausnahmeindikation aus.

Der Ausgangsfall

Geklagt hatte ein Contergan-Opfer, dessen Greiffunktionen seiner Hände erheblich beeinträchtigt sind. Er behilft sich im Alltag deswegen, indem er stattdessen auf seine Zähne ausweicht, um z.B. Flaschen zu öffnen.

Dadurch kam es bei dem Kläger zu Zahnschäden, weswegen er entweder ein Gebiss oder Zahnimplantate brauchte. Auf Grund seiner conterganbedingten Einschränkungen ist er jedoch nicht in der Lage, einen herkömmlichen Zahnersatz einzusetzen und z.B. zum Reinigen wieder herauszunehmen. Deshalb beantragte er Kostenübernahme für Zahnimplantate, leider jedoch ohne Erfolg…

Keine Ausnahme für Contergan-Geschädigte

Das SG Aachen nimmt zwar zu Kenntnis, dass Menschen, die infolge einer Behinderung ihre Hände nur eingeschränkt oder gar nicht benutzen können, verstärkt auf ihre Zähne ausweichen (müssen). Die Conterganschädigung habe daher in erheblichem Maße zu der Behandlungsbedürftigkeit des Klägers beigetragen.

Dennoch könne der Kläger von seiner gesetzlichen Krankenversicherung keine Kostenübernahme verlangen. Obwohl er nicht in der Lage sei, selbstständig ein Gebiss zu verwenden, sei kostenrechtlich allein von Interesse, ob Zahnimplantate aus zahnmedizinischer Sicht die einzig mögliche Behandlungsart seien. Dies sei vorliegend jedoch nicht der Fall.

Das Gericht verweist den Kläger deshalb an den Staat. Dieser habe an Stelle der gesetzlichen Krankenversicherung für die besonderen Bedürfnisse Contergan-Geschädigter Sorge zu tragen. Denkbar sei insoweit, den Leistungskatalog der „Conterganstiftung für behinderte Menschen“ auszuweiten, weil die Zahnschäden des Klägers letztlich ein Folgeschaden der Conterganschädigung seien. Auch eine steuerfinanzierte Lösung hält das Gericht für möglich.

Nur ist dem Kläger damit leider noch lange nicht geholfen… Es verwundert deshalb nicht, dass er gegen dieses Urteil Berufung zum Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen eingelegt hat.

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So hat das Sozialgericht Dortmund mit Urteil vom 31.08.2010 (Az.: S 40 KR 313/07) entschieden, dass Krankenkassen die Operationskosten nur dann übernehmen müssen, wenn zunächst eine integrierte Adipositastherapie durchgeführt wurde. Diese Therapie müsse mindestens ein halbes bis ein ganzes Jahr lang dauern und Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltensfragen umfassen.

Der vorgelegte Fall betraf eine 49jährige Frau (Klägerin), die infolge ihres Übergewichts an Diabetes mellitus sowie Knie- und Wirbelsäulenproblemen litt. An einer sog. „multimodalen Adipositastherapie“ hatte sie zwar nicht teilgenommen, wohl aber an speziellen Diät-Programmen. Nun begehrte sie von ihrer Krankenversicherung (Beklagte) die Kostenübernahme für eine „minimalinvasive operative Magenverkleinerung“. Diese verweigerte jedoch die begehrte Sachleistung, woraufhin es zum Rechtsstreit kam.

Das SG Dortmund entschied, dass die Klägerin zunächst alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausschöpfen müsse, bevor sie eine operative Magenverkleinerung einfordern könne. Nach den Leitlinien der Deutschen Adipositas-Gesellschaft zur Prävention und Therapie zähle zu diesen vor allem eine umfassende Adipositastherapie. Der Besuch von Diät-Programmen sei nicht als gleichwertig anzusehen, weil sie „nur“ auf die Gewichtsreduktion angelegt seien, aber keine Elemente einer Verhaltens- oder Bewegungstherapie enthielten. Zudem sei die medizinische Kontrolle und Beratung, gerade auch in Ernährungsfragen, nicht in vergleichbarem Umfang gewährleistet. Daher müsse die Klägerin zunächst an einer multimodalen Adipositastherapie teilnehmen und ggf. dann eine Magenverkleinerung beantragen.

Ihre Klage wurde daher als unbegründet abgewiesen.

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Das Gericht beruft sich dabei im Ausgangspunkt auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, nach der Behinderte gemäß § 33 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) nur solche Hilfsmittel beanspruchen können, auf die sie zur Befriedigung ihrer täglichen Grundbedürfnisse angewiesen sind. Demnach sei die Krankenversicherung nur für die Schaffung eines „Basisausgleichs“ verpflichtet, der dem Betroffenen zumindest eine gewisse Mobilität ermöglicht. So müsse grundsätzlich jeder in die Lage versetzt werden, typische Alltagsgeschäfte wie Einkäufe, Bank- oder Postgeschäfte, Arztbesuche etc. selbst tätigen zu können – mehr aber auch nicht.
Die Wegstrecken, die jemand zurücklegen muss, um diese Dinge tatsächlich erledigen zu können, variieren naturgemäß ganz erheblich. Daher kann nach Ansicht des Gerichts nur abstrakt bestimmt werden, in welchem Gebiet Fortbewegung möglich und zumutbar sein muss. Konkret wendet es einen in der Rechtsprechung zum Rentenversicherungsrecht entwickelten Maßstab an, nach dem eine Entfernung von 500 m zum sog. „Nahbereich“ zählt. Entsprechend genüge es daher, wenn sich eine gehbehinderte Person mit Hilfe eines Aktiv- bzw. Greifrollstuhls zumindest noch in dem genannten Radius um ihre Wohnung herum bewegen könne.
Allerdings scheint das Gericht auch ein wenig „Angst vor der eigenen Courage“ zu haben: Da das BSG bislang nicht definiert habe, in welchem räumlichen Umfang die Mobilität der Betroffenen durch medizinische Hilfsmittel (wieder)hergestellt werden muss, hat das LSG NRW nämlich die Revision zum Bundessozialgericht ausdrücklich zugelassen.
Daher bleibt für Betroffene leider weiterhin unklar, ob sie einen Anspruch auf Kostenerstattung für Elektrorollstühle etc. wirklich erst dann haben, wenn sie sich andernfalls nicht mehr in einem Radius von 500 m um ihre Wohnstätte frei fortbewegen können…

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Ein arbeitsuchender Industriekaufmann (Kläger) wollte mittels einer Gleitsichtbrille seine vorhandene Sehbehinderung ausgleichen, um wieder vollständig arbeitsfähig zu werden. Ohne diese Brille habe er Schwierigkeiten beim Lesen, was wiederum der Aufnahme einer neuen beruflichen Tätigkeit entgegen stehe. Er verklagte daher die DRV auf Kostenübernahme.
Das SG Dortmund wies seine Klage jedoch ab, weil Leistungen der DRV zur Teilhabe am Arbeitsleben nur solche Hilfsmittel erfassten, die für eine spezielle berufliche Tätigkeit erforderlich seien. Könne das Hilfsmittel darüber hinaus auch zu anderen Zwecken genutzt werden, sei eine Kostenübernahme nicht möglich. Letzteres sei bei dem Kläger aber der Fall, da er die Brille auch privat zum Lesen nutzen könnte.
Im Übrigen sei die Sehbehinderung des Klägers auch nicht so gravierend, dass er einen Anspruch auf Kostenübernahme für eine Gleitsichtbrille gegen seine Krankenversicherung habe. Auch dieser Umstand sei zu berücksichtigen gewesen und spreche gegen einen entsprechenden Anspruch des Klägers, eine Gleitsichtbrille zu erhalten.

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Sollte Patienten, die gesetzlich krankenversichert sind, zu einem bestimmten Eingriff oder einer bestimmten Therapie geraten werden, sollten sie jedenfalls zuvor unbedingt mit ihrer Krankenkasse die Kostentragung abklären. Dies ist die Lehre, die aus einem Beschluss des Bundessozialgerichts vom 01.04.2010 (Az.: B 1 KR 114/09 B) gezogen werden kann.

Eine 1951 geborene Frau (Klägerin) litt unter Fibromyalgie und unterzog sich daher in der Schweiz einer ambulanten Quadranteninterventionsoperation. Darüber unterrichtete sie ihre gesetzliche Krankenversicherung (Beklagte) aber erst im Nachhinein, verbunden mit dem Wunsch, die Beklagte möge die entstandenen Behandlungskosten übernehmen. Diese lehnte jedoch ab. Die Klägerin scheiterte im Folgenden sowohl vor dem Sozial- als auch vor dem Landessozialgericht; die Revision zum Bundessozialgericht wurde nicht zugelassen. Daraufhin erhob sie Nichtzulassungsbeschwerde zum BSG, da die Klärung ihres Rechtsstreits von allgemeiner Bedeutung sei.

Doch auch hiermit scheiterte sie. Zwar können gesetzlich Krankenversicherte nach § 13 III 1 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) Kostenerstattung von ihrer Versicherung verlangen, aber nur, wenn diese entweder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte, oder wenn sie zu Unrecht die Erbringung einer medizinischen Leistung verweigerte und dem Patienten deshalb entsprechende Eigenkosten entstanden sind.

Das BSG ging jedoch davon aus, dass die Quadranteninterventionsoperation nicht unaufschiebbar im Sinne der 1. Alternative des § 13 III 1 SGB V gewesen sei. Auch ein Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte aus § 13 III 1 Alt. 2 SGB V scheide jedoch aus, weil die Klägerin es unterlassen habe, zuvor einen Antrag auf Kostenübernahme zu stellen. Nach dem klaren Gesetzeswortlaut dürften die Behandlungskosten ausschließlich infolge der unberechtigten Ablehnung der Krankenkasse entstanden sein, nicht, weil sich ein Versicherter eigenmächtig medizinische Leistungen verschafft und anschließend seine Kosten der Versicherung überwälzen möchte.

Damit setzt der Kostenerstattungsanspruch in der Variante des § 13 III 1 Alt. 2 SGB V eindeutig eine rechtzeitige Einschaltung der Krankenversicherung voraus. Und dies hat auch seinen guten Grund: Das BSG führt aus, dass diese Verpflichtung dazu diene, den Versicherten über mögliche gesundheitliche und finanzielle Risiken eines medizinischen Eingriffs zu informieren und ihm Behandlungsalternativen aufzuzeigen. Ziel ist also die umfassende Beratung und Aufklärung des Patienten, bevor er sich vorschnell zu einer konkreten Maßnahme entschließt, die er nachher bereuen könnte. Daher habe sich ein Versicherter selbst dann mit einem bestimmten Leistungsbegehren vorab an seine Krankenkasse zu wenden, wenn er sicher weiß oder doch jedenfalls zu wissen glaubt, dass diese die erwünschte Leistung ablehnen wird.

Folglich blieb die Fibromyalgiepatientin auf ihren Behandlungskosten sitzen…

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Das Sozialgericht Aachen hat am 11.03.2010 ein Urteil gesprochen, das die Ansprüche von Patienten betrifft, die an der feuchten Variante leiden (Az.: S 2 (15) KR 115/08 KN). Hierbei handelt es sich um eine Erkrankung der Augen, bei der Blutgefäße in die Netzhaut einwachsen, wodurch die Sehkraft rasch schwindet. Häufig kommt es zur Erblindung.

Dem oben genannten Urteil zufolge gibt es nur ein Medikament, das zur Behandlung der feuchten Makuladegeneration in Deutschland zugelassen ist, nämlich „Lucentis“. Dennoch gibt es Ärzte, die stattdessen das Mittel „Avastin“ einsetzen, obwohl dieses nur zur Behandlung bestimmter Krebserkrankungen zugelassen ist. Die Verwendung von „Avastin“ außerhalb seiner Zulassung stellt daher einen sog. „Off-label-use“ dar, was bedeutet, dass die gesetzlichen Krankenkassen (zumindest im Normalfall) nicht zur Kostenübernahme verpflichtet sind.

In dem vom SG Aachen entschiedenen Fall ging es aber um das genaue Gegenteil:

Bei einer Frau (Klägerin) war eine feuchte Makuladegeneration diagnostiziert worden, weshalb sie sich in einer Universitäts-Augenklinik die im Mindestmaß erforderlichen drei „Lucentis“-Dosen injizieren lassen wollte. Hierdurch wären Kosten in Höhe von ca. 3.200,- € entstanden. Ihre Krankenversicherung (Beklagte) verweigerte jedoch die Kostenübernahme, da sie mit der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, der Vereinigung operierender Augenärzte Nordrhein und dem Bundesverband der Ophthalmochirurgen e.V. für den Fall entsprechender Behandlungen einen Vertrag geschlossen habe. Durch diesen Vertrag hätten sich zahlreiche Augenärzte bereit erklärt, die feuchte Makuladegeneration pauschal für 450,- € pro Injektion sowie weiteren 65,- € für die Nachsorge zu behandeln. Dieselben Maßnahmen kosteten dann also nur 1.415,- €. Die Klägerin solle sich daher an einen dieser Augenärzte halten, anstatt sich in der Universitäts-Augenklinik behandeln zu lassen. Dies lehnte wiederum die Klägerin ab, da sie befürchtete, dort mit „Avastin“ anstelle von „Lucentis“ behandelt zu werden.

[box type=“info“]Das SG Aachen entschied, dass Patienten, die an einer feuchten altersbedingten Makuladegeneration leiden, von ihrer gesetzlichen Krankenkasse die Übernahme der Kosten einer „Lucentis“-Behandlung verlangen können. Sie könnten nicht gegen ihren Willen darauf verwiesen werden, sich aus Kostengründen mit „Avastin“ behandeln zu lassen. Ferner sei es ihre Sache, den behandelnden Augenarzt auszusuchen.[/box]

Dabei verkennt das Gericht nicht, dass die Beklagte nur ihrer gesetzlichen Pflicht zur Wirtschaftlichkeit und Kostenreduzierung nachkommen wollte. Allerdings seien Verträge, mit denen Krankenkassen günstige Behandlungen zum Pauschalpreis aushandeln, nicht für die Versicherten verbindlich. Anzuwenden seien derartige Absprachen vielmehr nur, wenn diese freiwillig akzeptierten, zu den dort vereinbarten Kondiktionen bei bestimmten Ärzten behandelt zu werden. An einem entsprechenden Einverständnis habe es vorliegend jedoch gefehlt. Auch könne die Beklagte die Kostenübernahme nicht auf den geringeren Preis, also 1.500,- €, beschränken.

Zudem können Krankenkassen nach Auffassung des SG Aachen Versicherte nicht auf kostengünstigere Medikamente verweisen, wenn diese für die konkret zu behandelnde Krankheit gar nicht zugelassen sind (sog. Off-label-use, s.o.). Dies gelte auch dann, wenn das nicht zugelassene Mittel gleichwohl ebenso wirksam sei, da gesundheitliche Risiken für die Patienten beim Off-label-use nicht mit völliger Sicherheit ausgeschlossen werden könnten. Es liege auch kein Ausnahmefall vor, der eine Anwendung des nicht zugelassenen Medikaments ausnahmsweise doch rechtfertige.

Daher musste die Beklagte die vollen Kosten der Behandlung in der Universitäts-Augenklinik übernehmen. Die Berufung zum LSG NRW wurde allerdings zugelassen.

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Nach einer Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 17.12.2009 (Az.: B 3 KR 20/08 R) müssen die Krankenkassen die vollen Kosten eines qualitativ hochwertigen – auch digitalen (!) – Hörgerätes übernehmen und können sich nicht auf die Zahlung eines anteiligen Festbetrages beschränken. Dies hat das Gericht im Fall eines „nahezu ertaubten“ Krankenversicherten entschieden, dessen Versicherung von den für ein digitales Hörgerät entstehenden Kosten in Höhe von 4.060,31 € nur 987,31 € übernehmen wollte.

Die Krankenkassen seien nach dem BSG verpflichtet, die Kosten desjenigen Hörgerätes zu übernehmen, das gemessen an anderen Geräten den höchsten Alltagsnutzen verspricht und nach dem gegenwärtigen Stand der Technik am besten dazu geeignet ist, die Hörschädigung des Versicherten auszugleichen (vgl. §§ 33, 36 SGB V). Angestrebt werde, dass der Betroffene wieder (möglichst) genauso gut hören könne wie ein Mensch mit gesundem Gehör.

An diesem Ziel seien die jeweiligen Festbeträge zu messen, deren Übernahme die Versicherungsunternehmen grundsätzlich schulden. Eine Kostentragung über den Festbetrag hinaus sei so z.B. geboten, wenn mit der fest zugesagten Versicherungsleistung kein Hilfsmittel finanziert werden könne, das die festgestellte Hörbehinderung angemessen auszugleichen vermag. Insofern seien als Maßstab der tatsächlichen Leistungspflicht der Krankenversicherungen die „Versorgungsanforderungen“ der Versicherten mit vergleichbarer Gesundheitsstörung anzusehen.

Im Ausgangsfall prüfte das BSG daher, ob es möglich wäre, für die rund 125.000 Personen, die wie der Kläger an fast 100%iger Gehörlosigkeit leiden, mit dem einschlägigen Festbetrag – hier für das Land Baden-Württemberg – ein Hörgerät zu finanzieren, mit dem ihre Hörbehinderung hinreichend ausgeglichen werde. Da das Gericht zu einem abschlägigen Ergebnis kam, verurteilte es die beklagte Krankenkasse, die gesamten Kosten eines digitalen Hörgerätes zu übernehmen.

Der Beitrag Hörgeschädigte haben Anspruch auf qualitativ hochwertige Hörgeräte erschien zuerst auf Sauerborn-Rechtsanwalt.