Sollte Patienten, die gesetzlich krankenversichert sind, zu einem bestimmten Eingriff oder einer bestimmten Therapie geraten werden, sollten sie jedenfalls zuvor unbedingt mit ihrer Krankenkasse die Kostentragung abklären. Dies ist die Lehre, die aus einem Beschluss des Bundessozialgerichts vom 01.04.2010 (Az.: B 1 KR 114/09 B) gezogen werden kann.

Eine 1951 geborene Frau (Klägerin) litt unter Fibromyalgie und unterzog sich daher in der Schweiz einer ambulanten Quadranteninterventionsoperation. Darüber unterrichtete sie ihre gesetzliche Krankenversicherung (Beklagte) aber erst im Nachhinein, verbunden mit dem Wunsch, die Beklagte möge die entstandenen Behandlungskosten übernehmen. Diese lehnte jedoch ab. Die Klägerin scheiterte im Folgenden sowohl vor dem Sozial- als auch vor dem Landessozialgericht; die Revision zum Bundessozialgericht wurde nicht zugelassen. Daraufhin erhob sie Nichtzulassungsbeschwerde zum BSG, da die Klärung ihres Rechtsstreits von allgemeiner Bedeutung sei.

Doch auch hiermit scheiterte sie. Zwar können gesetzlich Krankenversicherte nach § 13 III 1 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) Kostenerstattung von ihrer Versicherung verlangen, aber nur, wenn diese entweder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte, oder wenn sie zu Unrecht die Erbringung einer medizinischen Leistung verweigerte und dem Patienten deshalb entsprechende Eigenkosten entstanden sind.

Das BSG ging jedoch davon aus, dass die Quadranteninterventionsoperation nicht unaufschiebbar im Sinne der 1. Alternative des § 13 III 1 SGB V gewesen sei. Auch ein Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte aus § 13 III 1 Alt. 2 SGB V scheide jedoch aus, weil die Klägerin es unterlassen habe, zuvor einen Antrag auf Kostenübernahme zu stellen. Nach dem klaren Gesetzeswortlaut dürften die Behandlungskosten ausschließlich infolge der unberechtigten Ablehnung der Krankenkasse entstanden sein, nicht, weil sich ein Versicherter eigenmächtig medizinische Leistungen verschafft und anschließend seine Kosten der Versicherung überwälzen möchte.

Damit setzt der Kostenerstattungsanspruch in der Variante des § 13 III 1 Alt. 2 SGB V eindeutig eine rechtzeitige Einschaltung der Krankenversicherung voraus. Und dies hat auch seinen guten Grund: Das BSG führt aus, dass diese Verpflichtung dazu diene, den Versicherten über mögliche gesundheitliche und finanzielle Risiken eines medizinischen Eingriffs zu informieren und ihm Behandlungsalternativen aufzuzeigen. Ziel ist also die umfassende Beratung und Aufklärung des Patienten, bevor er sich vorschnell zu einer konkreten Maßnahme entschließt, die er nachher bereuen könnte. Daher habe sich ein Versicherter selbst dann mit einem bestimmten Leistungsbegehren vorab an seine Krankenkasse zu wenden, wenn er sicher weiß oder doch jedenfalls zu wissen glaubt, dass diese die erwünschte Leistung ablehnen wird.

Folglich blieb die Fibromyalgiepatientin auf ihren Behandlungskosten sitzen…

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Fraglich ist, ob Betroffene wegen ihrer Fibromyalgie einen Anspruch auf Rente wegen (teilweiser) Erwerbsunfähigkeit haben. Nach einem Urteil des bayerischen Landessozialgerichts vom 04.08.2005 (Az.: L 14 R 4241/02) ist diese Frage jedoch grundsätzlich zu verneinen. In dem zitierten Urteil wird vielmehr deutlich, dass das Gericht dem gesamten Phänomen der „Fibromyalgie“ eher zweifelnd, wenn nicht gar ablehnend gegenüber steht.

So hält das Gericht bereits den Begriff „Fibromyalgiesyndrom“ für einen „künstlich geschaffenen neuen Begriff“.

Dasselbe Krankheitsbild könne traditionell auch als „Somatisierungsstörung“ bzw. „somatoforme Schmerzstörung“ bezeichnet werden. Die Theorie über die Firbromyalgie sei erst in den Neunzigerjahren des letzten Jahrhunderts vom American College of Rheumatology entwickelt worden, wobei sich die Wissenschaftler auf die reine Beschreibung der Krankheitssymptome beschränkt hätten. Diese seien im Wesentlichen lang (mindestens drei Monate) anhaltende, über den gesamten Körper verteilte Schmerzen einerseits und das Vorliegen von mindestens 11 von insgesamt 18 definierten lokalen Schmerzpunkten – den tender points – bei einem „standardisierten Fingerdruck von vier Kilopond pro cm2“ andererseits. Im Zusammenhang mit der Fibromyalgie könnten zwar auch Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Depressionen, Ängste und diverse vegetative Beschwerden auftreten, doch sei in der Medizin noch nicht abschließend geklärt, ob diese Erscheinungen tatsächlich zu Voraussetzungen einer Fibromyalgiediagnose gemacht werden sollten.

Kritisch sieht das Gericht vor allem, dass die Ursachen einer Fibromyalgieerkranung noch nicht (sicher) ermittelt wurden. Insbesondere gebe es keinen objektivierbaren Befund, aus dem auf die Erkrankung geschlossen werden könne. Die Diagnose beruhe im konkreten Einzelfall vielmehr auf den subjektiven Angaben und Empfindungen des Patienten. Einzig die Schmerzpunkte könnten als „greifbarer“ Anhaltspunkt herangezogen werden. Diese Umstände führten aber dazu, dass zu beobachten sei, dass die Fibromyalgiediagnose oft eher einer „Verlegenheitsdiagnose“ entspreche, wenn der behandelnde Arzt keine sonstige Schmerzursache feststellen kann.

Das Rentenversicherungsrecht könne eine Rente wegen (teilweiser) Erwerbsminderung aber nur dann anerkennen, wenn eine lang anhaltende Krankheit nachgewiesen wird, die kurzfristig nicht (völlig) geheilt werden kann. Entscheidend sei die Art und Schwere der Krankheitssymptome und die Frage, ob der Antragsteller nicht mehr in der Lage ist, auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt unter den typischen Bedingungen tätig zu werden: Kann er zwar nicht mehr sechs Stunden täglich, aber immerhin noch mindestens drei Stunden pro Arbeitstag arbeiten, ist er „teilweise erwerbsgemindert“, ist er nicht einmal mehr in der Lage, drei Stunden täglich zu arbeiten, ist er „voll erwerbsgemindert“.

Abstellend auf die medizinische Fachliteratur kommt das LSG Bayern jedenfalls zu dem Ergebnis, dass die meisten Patienten, die an einer Fibromyalgie leiden, noch erwerbstätig sind oder erwerbstätig sein können. Insbesondere bestünden Therapiemöglichkeiten, und wenn es auch schlimmstenfalls nur darum gehe, den Umgang mit dem Schmerz zu erlernen. Schließlich müsse der Fibromyalgiepatient das Vorliegen seiner Erkrankung und deren Auswirkungen auf seine Erwerbsfähigkeit konkret darlegen und beweisen, wobei etwaige Zweifel zu seinen Lasten gehen. Keinesfalls könne die zuständige Behörde oder die Gerichte allein auf einen „subjektiven Glauben“ an die eigene Arbeits- oder Leistungsunfähigkeit abstellen.

Aus alledem folgt, dass allein eine Fibromyalgie noch keine (völlige) Erwerbsminderung begründen kann, und dass die den Betroffenen obliegende Beweislast im Rentenprozess nicht zu unterschätzen ist.

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