Dabei handelt es sich jedoch um eine Erkrankung, der auch andere Berufsgruppen ausgesetzt sein können. Dennoch ist die PTBS (noch) keine anerkannte Berufskrankheit im Sinne der Berufskrankheitenverordnung. Betroffenen bleibt daher nur der Weg, eine Quasi- oder Wie-Berufskrankheit (§ 9 II SGB VII) oder einen Arbeitsunfall (§ 8 SGB VII) geltend zu machen, um einen Ausgleich für erlittene Gesundheitsbeeinträchtigungen zu erhalten.

Mit diesem Kontext beschäftigt sich u.a. ein Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 17.12.2009 (Az.: L 2 U 1014/05). Dort ging es um folgenden Fall: Ein 1953 geborener Mann (Kläger) war seit 1989 als U-Bahn-Fahrer tätig. Am 18.01.1993 warf sich eine Person in Suizidabsicht vor die von ihm geführte Bahn und kam zu Tode. Im Februar 1995 musste er einen Fahrgastunfall auf dem Nebengleis mit ansehen. Noch im Oktober desselben Jahres, überrollte er eine weitere Person, die offenbar bereits von dem vor ihm verkehrenden Zug unbemerkt überfahren und durch einen Stromstoß getötet worden war. Die zuständige Berufsgenossenschaft (Beklagte) erkannte aufgrund dieser Arbeitsunfälle das Vorliegen „anteiliger Restsymptome“ einer PTBS an, verweigerte aber eine Verletztenrente, da die Erwerbsfähigkeitsminderung (MdE) des Klägers kleiner als 20 sei. Schließlich nahm der Kläger am 23.11.1999 bei der Einfahrt in einen U-Bahnhof eine Person war, die sich in einer Fahrgastnische versteckte, dann aber plötzlich auf die Schienen zuging und (scheinbar) vor die einfahrende Bahn lief. Er nahm eine Notbremsung vor, eine verletzte Person konnte jedoch nicht aufgefunden werden. Der Kläger kam mit einem Schock ins Krankenhaus und war infolge einer „akuten Belastungsreaktion“ arbeitsunfähig. Der Beklagten leitete er ein ausführliches Protokoll dieses Vorfalles zu, in dem er genau die Bekleidung der Person, ihren Aufenthaltsort und seine Reaktionen beschrieb. Bei einem Gespräch mit der Beklagten gab er an, das Ereignis habe ihn stark an den ersten Unfall von 1993 erinnert. In einer Gesprächsnotiz vermerkte die Beklagte, dass das Ereignis als Arbeitsunfall in Sinne von § 8 SGB VII zu werten sei. Ferner bewilligte sie zehn Gesprächstherapietermine bei einer Fachärztin. Diese war nach Abschluss der Therapie der Ansicht, dass 25 weitere Sitzungen erforderlich seien, um die Behandlung des Klägers erfolgreich abzuschließen. Anderenfalls drohe eine Chronifizierung der PTBS. Die Beklagte holte daraufhin eine beratungsfachärztliche Stellungnahme ein, die zu dem Ergebnis kam, dass am 23.11.1999 gar kein Unfall stattgefunden habe, sondern eine reine „Geistererscheinung“. Folglich sei die Beklagte nicht zu Leistungen verpflichtet, weswegen diese die Finanzierung weiterer Therapiesitzungen auch tatsächlich ablehnte. Dem Kläger teilte sie mit, seine Ängste, Schlafstörungen und Albträume seien nicht auf dieses Ereignis zurückzuführen, vielmehr seien sie in seiner Persönlichkeit begründet. Nach erfolglosem Widerspruchsverfahren erhob der Kläger Klage auf Bewilligung weiterer Therapiestunden.

In dem folgenden Verfahren vor dem Sozialgericht Berlin verneinte ein Sachverständiger das Vorliegen einer PTBS und machte für die psychischen Probleme des Klägers dessen familiäre Situation (Scheidung) und Gesundheit (Zuckererkrankung, Herzinfarkt, schwere Lungenentzündung, Depressionen) verantwortlich. Andere Ärzte und Sachverständige bescheinigten ihm hingegen u.a. das Vorliegen einer PTBS. Letztlich wies das SG Berlin die Klage jedoch ab.

Im Verfahren vor dem Landessozialgericht bestätigte ein weiterer Gutachter die PTBS, die auf mehreren Ereignissen beruhe. Der Vorfall von 1999 habe die noch nicht ausreichend verarbeiteten Traumafolgen reaktiviert. Eine umfängliche und langfristige Therapie könne jedoch die Erwerbsfähigkeit des Klägers wieder zur Gänze herstellen. Auch hier verneinten andere Sachverständige erneut das Vorliegen einer PTBS. Dennoch obsiegte der Kläger schließlich, da er nach Auffassung des Gerichts infolge eines Arbeitsunfalls vom 23.11.1999 Leistungen zur Heilbehandlung und Rehabilitation nach §§ 26, 27 SGB VII verlangen könne.

Zu dem Vorfall vom 23.11.1999 führt das Gericht aus, Arbeitsunfälle seien Unfälle, die sich anlässlich einer Verrichtung ereigneten, die der versicherten Tätigkeit zuzurechnen sei (hier: Führen einer U-Bahn), und die kausal auf dieser beruhten. Ein Unfall sei dabei als zeitlich begrenztes, äußerlich auf den Körper einwirkendes Ereignis zu definieren, das zum Tod des Versicherten bzw. zu einem Gesundheitsschaden geführt haben muss (§ 8 I 2 SGB VII). Da sich nach der Wahrnehmung des Klägers eine Person unmittelbar auf den von ihm geführten einfahrenden Zug zubewegte, habe am 23.11.1999 die „unmittelbar drohende Gefahr“ bestanden, dass es erneut zu einem tödlichen Unfall komme. Das Gericht wertete das Geschehen auch nicht als bloße „Geistererscheinung“, sondern schenkte dem überzeugenden Vortrag des Klägers Glauben, der vor Gericht detaillierte Angaben machen konnte, ohne gegenüber seinem Protokoll von 1999 und weiteren Schilderungen gegenüber verschiedenen Ärzten dramatisierend abzuweichen. Im Ergebnis sei eine „ganz außergewöhnliche Stresssituation“ anzuerkennen, die als Unfallereignis infolge äußerer geistig-seelischer Einwirkung zu werten sei.

Dieser Arbeitsunfall habe auch zu einem Gesundheitsschaden geführt, und zwar zunächst in Form eines Schocks, später in Gestalt einer PTBS.

Zudem sei er die rechtlich wesentliche Ursache der PTBS. Hierfür sei entscheidend, dass das versicherte Unfallereignis zumindest wesentliche Teilursache der Gesundheitsbeeinträchtigung sei. Dies sei wiederum der Fall, wenn die Umstände des Einzelfalls bei vernünftiger Abwägung den wesentlichen Ursachenzusammenhang von Unfall und Schaden nachdrücklich belegen und keine ernsthaften Zweifel mehr an diesem Kausalitätszusammenhang bestehen. Erforderlich sei ein Positivbeweis, es genüge nicht, lediglich Alternativursachen auszuschließen. Hier schloss sich das Gericht den Gutachten verschiedener Sachverständiger an, die nachwiesen, dass die PTBS des Klägers auf den erlebten Fahrgastunfällen beruht. Zwar könne nicht im Einzelnen bestimmt werden, welcher Verursachungsbeitrag den Vorfällen jeweils zuzuweisen sei. Dies sei aber unschädlich, weil etwaige Vorschäden aus den ersten zwei Unfallereignissen, ebenfalls auf versicherten Arbeitsunfällen beruhen.

Schließlich schloss das Gericht aus, die Gesundheitsbeeinträchtigungen des Klägers könnten aus familiären oder anderweitigen gesundheitlichen Problemen als Konkurrenzursachen resultieren. Es sei nicht nachvollziehbar, dass verhältnismäßig alltägliche Ereignisse und Erkrankungen wie das Scheidungsverfahren, der Herzinfarkt oder die Lungenentzündung zu einer PTBS geführt haben sollen, während herausragende Geschehnisse, nämlich mehrere tödliche Fahrgastunfälle bzw. Suizide, für diese ohne jede Bedeutung seien. Diese Argumentation sei nicht überzeugend – und so folgte das Gericht stattdessen den Gutachten, die die PTBS auf die erlittenen Arbeitsunfälle stützten. Zudem sei das Ereignis vom 23.11.1999 auch geeignet gewesen, diese hervorzurufen.

Der Kläger obsiegte also doch noch. Der Fall zeigt allerdings deutlich, wie sehr Betroffene zum „Spielball“ der medizinischen Sachverständigen werden, und zu welch unterschiedlichen Ergebnissen die Gutachter jeweils kommen können…

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Bereits vor einiger Zeit war an dieser Stelle über den Fall eines heute 67jährigen Diplom-Sozialarbeiters (Kläger) berichtet worden, der seit 1968 als hauptamtlicher Mitarbeiter in der Entwicklungshilfe tätig war. Im Laufe seiner Beschäftigung und den mit dieser verbundenen zahlreichen Auslandsaufenthalten u.a. auf Madagaskar, in Mali, Niger und Togo war er immer wieder mit psychisch belastenden Ereignissen konfrontiert. So nicht zuletzt in seiner Funktion als Referatsleiter „Westafrika“ des Deutschen Entwicklungsdienstes (DED), die mit zahlreichen Reisen in Krisengebiete verbunden war. Auch die Sorge um die ihm unterstellten Mitarbeiter setzte ihm stark zu. All dies führte bei dem Kläger zur Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS). Anfang 1999 zeigte der DED der zuständigen Berufsgenossenschaft (Beklagte) deswegen eine Berufskrankheit an. Mit Bescheid vom 08.02.2000 lehnte diese die Anerkennung der PTBS als Berufskrankheit jedoch ab, weil sie nicht in der BKV aufgeführt sei. Per Widerspruch forderte der Kläger die Beklagte auf, die PTBS als „Wie-Berufskrankheit“ anzuerkennen, was die Widerspruchsstelle der Beklagten durch Widerspruchsbescheid vom 25.07.2000 ebenfalls ablehnte. Das Sozialgericht Freiburg hob 2005 diese Bescheide auf und verurteilte die Beklagte, die PTBS als „Wie-Berufskrankheit“ anzuerkennen und entsprechend zu entschädigen. Die Berufung der Beklagten zum Landessozialgericht Baden-Württemberg scheiterte (wie schon früher berichtet).
Mit Urteil vom 20.07.2010 (Az.: B 2 U 19/09 R) hat das Bundessozialgericht nun aber die Revision der Beklagten für teilweise begründet erklärt.
Gegenstand dieses Verfahrens waren drei Fragen: Durften die Sozialgerichte den ursprünglichen Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid insoweit aufheben, als es um die Anerkennung der PTBS als Berufskrankheit geht? Durften die Gerichte der Feststellungsklage des Klägers, die PTBS sei als „Wie-Berufskrankheit“ zu entschädigen, stattgeben? Durften die Gerichte schließlich den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit er die Anerkennung der PTBS als „Wie-Berufskrankheit“ ablehnte? Gleich vorab: Nur die letzte Frage wurde bejaht.
Das BSG führt zunächst aus, dass der Ausgangsbescheid vom 08.02.2000 und auch der Widerspruchsbescheid nicht aufgehoben werden durften, sofern es um die Ablehnung ging, die PTBS als Berufskrankheit zu entschädigen. Diese Aufhebung war nämlich nie das Ziel des Klägers gewesen, sodass die Revision insoweit begründet war.
Dies galt auch hinsichtlich der Feststellungsklage des Klägers: Über die Anerkennung der PTBS als „Wie-Berufskrankheit“ hatte nämlich allein die Widerspruchsstelle der Beklagen entschieden, aber nicht der an sich zuständige Rentenausschuss. Mangels Beteiligung der zuständigen Stelle habe der Kläger noch kein berechtigtes Interesse an der gerichtlichen Feststellung der Anerkennung als „Wie-Berufskrankheit“ gehabt, sodass seine Klage unzulässig war.
Unbegründet war die Revision aber, soweit sie sich gegen die Aufhebung des Widerspruchsbescheides bzgl. der Anerkennung als „Wie-Berufskrankheit“ richtete: Insofern sei der Widerspruchsbescheid vom 25.07.2000 nämlich formell rechtswidrig, weil mit der Widerspruchsstelle der Beklagten eine funktionell und sachlich unzuständige Behörde entschieden hatte (s.o.). Da dieser Fehler nicht geheilt werden könne, sei der Widerspruchsbescheid daher rechtswidrig und aufzuheben.
Für den Kläger bedeutet das, dass er nun eine Entscheidung des zuständigen Rentenausschusses herbeiführen muss, ob in seinem Fall die PTBS als „Wie-Berufskrankheit“ anzuerkennen und zu entschädigen ist.
Zur Verfahrensbeschleunigung gibt das BSG der zuständigen Stelle aber einige Hinweise mit auf den Weg: Nach § 9 II SGB VII sei eine Krankheit als „Wie-Berufskrankheit“ zu behandeln, falls sie gemäß § 9 I 2 SGB VII auch in die BKV aufgenommen werden könnte und dies bislang noch nicht geschehen sei. Daraus ergäben sich fünf Voraussetzungen für die Einordnung als „Wie-Berufskrankheit“:

1. Ein Versicherter müsse den Antrag auf Feststellung einer bestimmten Krankheit als „Wie-Berufskrankheit“ stellen.
2. Diese Krankheit dürfe keine Listen-Berufskrankheit sein, also noch nicht in der BKV aufgeführt sein.
3. Es müssen Einwirkungen vorliegen, denen eine bestimmte Personengruppe infolge ihrer versicherten Tätigkeit in erheblich größerem Umfang als die restliche Bevölkerung ausgesetzt ist. Für diesen Ursachen- bzw. Einwirkungszusammenhang müssen ferner medizinisch-wissenschaftliche Erkenntnisse vorliegen.
4. Diese medizinischen-wissenschaftlichen Erkenntnisse müssen neu, also bei der letztmaligen Änderung der BVK noch nicht berücksichtigt worden sein (weil es sie noch nicht gab oder weil sie „übersehen“ wurden).
5. Schließlich muss im konkreten Fall nachgewiesen werden, dass die Einwirkungen auch in diesem Einzelfall berufsbedingt zu der Erkrankung führten.

Übertragen auf den zu entscheidenden Fall hält das Gericht die Punkte 1, 2 und 4 offenbar für unproblematisch gegeben.
Schwieriger zu beantworten ist die Frage der berufsbedingten Einwirkung auf den Kläger als Teil einer besonders bedrohten Personengruppe und des wissenschaftlichen Nachweises des Ursachenzusammenhangs. Die Vergleichsgruppe ist nach dem BSG nicht nach einer Berufszugehörigkeit zu bestimmen, sondern nach Maßgabe einer dreistufigen Prüfung: In einem ersten Schritt seien die (psychischen) Einwirkungen zu ermitteln, die abstrakt-generell zu der jeweiligen Krankheit führten. Zweitens müsse geprüft werden, ob diese – ebenfalls abstrakt-generell – der beruflichen und versicherten Tätigkeit des Betroffenen zuzurechnen seien. Und schließlich sei die versicherte Tätigkeit mit den krankheitsbezogenen Einwirkungen in Verbindung zu setzen. Insofern hält es das Gericht für „nicht ausgeschlossen“, die PTBS als Listen-Berufskrankheit einzuführen.
Allerdings muss es abstrakt-generelle wissenschaftliche Erkenntnisse über den Zusammenhang zwischen den berufsbedingten schädigenden Einwirkungen einerseits und der anzuerkennenden Krankheit andererseits geben. Diese Frage sei nach der sozialrechtlich vorherrschenden Theorie der wesentlichen Bedingung zu beantworten, die aber zunächst die Existenz eines naturwissenschaftlichen Ursachenzusammenhangs voraussetzt. Nach dem BSG ist zu verlangen, dass die Mehrheit der – auf diesem Gebiet hinreichend spezialisierten – medizinischen Sachverständigen nach Maßgabe wissenschaftlich fundierter Erkenntnisse einen Ursachenzusammenhang der berufsbezogenen Einwirkungen für ein bestimmtes Krankheitsbild bejaht. Bei der entsprechenden medizinischen Begutachtung könnten vorliegend auch Erkenntnisse aus der „‚militärischen‘ Forschung“ oder die „Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften“ zugrunde gelegt werden.
Zur Frage des konkreten Vorliegens der abstrakten Voraussetzungen einer „Wie-Berufskrankheit“ (Punkt 5) weist das BSG schließlich darauf hin, dass die Bedrohungslage der Mitarbeiter des Klägers nur dann relevant sei, wenn ein „enger personaler Bezug“ bejaht werden könnte. Im Übrigen verweist es auf seine bisherige Rechtsprechung zur Behandlung psychischer Folgen von Arbeitsunfällen, die entsprechend heranzuziehen sei.

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Sollte eine Krankheit dort aber (noch) nicht aufgeführt sein, so kann sie dennoch wie eine Berufskrankheit (sog. Quasi-Berufskrankheit) behandelt, also entschädigt, werden, wenn sie nach neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen auf Einwirkungen beruht, denen eine bestimmte Personengruppe durch ihren Beruf viel häufiger ausgesetzt ist als der Rest der Bevölkerung (vgl. § 9 II SGB VII, sog. Gruppentypik).

Nach einem Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 14.05.2009 (Az.: L 6 U 845/06) ist insoweit ausreichend, wenn es jedenfalls „wahrscheinlich“ ist, dass eine bestimmte Personengruppe infolge ihrer versicherten beruflichen Tätigkeit in erheblich höherem Grade als der Rest der Bevölkerung an einer bestimmten Krankheit leidet. Dies bedeute, dass bei Abwägung aller Umstände die Faktoren überwiegen müssen, die für eine berufliche Verursachung der Krankheit sprechen. Es müsse mit anderen Worten der geltenden ärztlich-wissenschaftlichen Lehrmeinung entsprechen, dass ein Zusammenhang zwischen versicherter Tätigkeit und Krankheit bestehe, der nicht ernsthaft bezweifelt wird.

Die Entscheidung betrifft den Fall eines mittlerweile 66 Jahre alten Diplomsozialarbeiters (Kläger), der über 30 Jahre als hauptamtlicher Entwicklungshelfer in verschiedenen Krisengebieten tätig war. Zuletzt war er als Referatsleiter verantwortlich für 250 Mitarbeiter des DED und einen Etat von 35.000.000,- DM. Bei seiner Tätigkeit wurde er über die Jahre hinweg immer wieder mit Gewalt, Tod, Vergewaltigung, schweren Verkehrsunfällen, Krieg, Erschießungen, schweren Erkrankungen seiner Mitarbeiter etc. konfrontiert.

Bereits seit 1996 litt der Kläger u.a. unter ausgeprägten Einschlafstörungen, massiven Alpträumen, intensiven Schuldgefühlen und Selbstvorwürfen (bzgl. der Diensteinteilung von Mitarbeitern), Konzentrationsstörungen, gesteigerter Reizbarkeit und Hypervigilanz. Bereits damals wurde ihm attestiert, an einer sog. posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) zu leiden, die auf zahlreiche lebensbedrohliche und bürgerkriegsähnliche Situationen, in die der Kläger bei Ausübung seiner Tätigkeit geraten war (s. auch obige Aufzählung), zurückzuführen sei. Seit 1999 bezieht der Kläger eine Rente wegen Erwerbsunfähigkeit.

Ebenfalls seit 1999 befindet sich der Kläger darüber im Rechtsstreit mit dem zuständigen Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (Beklagter), ob er an einer entschädigungspflichtigen Berufskrankheit leidet. Die PTBS ist nicht in der oben genannten Anlage aufgeführt. Im Folgenden wurden jedoch zahlreiche Sachverständigengutachten eingeholt, die sich überwiegend dafür aussprachen, dass ein Zusammenhang zwischen der beruflichen Tätigkeit des Klägers und seiner Erkrankung gegeben sei. Allerdings bezog sich die in Bezug genommene medizinische Fachliteratur überwiegend auf Soldaten, Polizisten, Feuerwehrleute und Katastrophenhelfer, nicht aber auf hauptamtliche Entwicklungshelfer. Auch wurde bei einem Teil der zugrundegelegten Literatur bezweifelt, ob diese den Grundsätzen wissenschaftlicher Methodik gerecht werde. Aus diesem Grunde bestritt der Beklagte wiederholt, dass neue wissenschaftliche Erkenntnisse vorlägen wie sie von § 9 II SGB VII (bzw. § 551 II der auf den Fall noch anwendbaren Reichsversicherungsordnung, im Folgenden: RVO) gefordert werden.

Das LSG Baden-Württemberg entschied indes zugunsten des Klägers, dass er an einer PTBS leide, die gemäß § 551 II RVO (bzw. § 9 II SGB VII) wie eine Berufskrankheit zu entschädigen sei.

Zwar erfordere der Zusammenhang, ob eine bestimmte Krankheit berufsbedingt bei einer bestimmten Personengruppe häufiger auftrete als beim Rest der Bevölkerung, nach der Rechtsprechung des BSG grundsätzlich eine „langfristige zeitliche Überwachung derartiger Krankheitsbilder“ und einen „Nachweis einer Fülle gleichartiger Gesundheitsbeeinträchtigungen“, um festzustellen, ob tatsächlich eine berufliche Verursachung gegeben ist. Das LSG will aber nicht nur auf derartige epidemiologische Erkenntnisse abstellen. Der Nachweis einer Fülle gleichartiger Erkrankungen sei zwar ein wichtiges Anzeichen dafür, dass eine bestimmte Personengruppe durch ihren Beruf in erhöhtem Maße der Gefahr einer bestimmten Krankheit ausgesetzt sei. Relevante wissenschaftliche Erkenntnisse könnten aber auch auf andere Weise gewonnen werden, z.B. durch Auswertung ärztlicher Erfahrungen, Einzelfallstudien und Analogieschlüsse zu vergleichbaren Berufsgruppen.

Ein derartiger Analogieschluss biete sich vorliegend im Vergleich zu Polizisten, Soldaten, Feuerwehrleuten und Rettungssanitätern, jedenfalls soweit sie in Krisengebieten tätig sind, an, da Entwicklungshelfer in etwa den gleichen Belastungen wie diese ausgesetzt seien. Bei diesen Vergleichsgruppen sei die erhöhte Anfälligkeit für eine PTBS auch bereits wissenschaftlich fundiert nachgewiesen. Die Vergleichbarkeit dieser Berufsgruppen gehe auch aus den vorgelegten Gutachten und wissenschaftlichen Abhandlungen hervor. Ferner stellt das Gericht auf eine Diplomarbeit ab, in der kürzlich nachgewiesen wurde, dass Mitarbeiter des Entwicklungsdienstes insgesamt 15mal so oft von einer PTBS betroffen seien wie die Normalbevölkerung in Deutschland. Schließlich sei auch zu beachten, dass mangels besonderer wirtschaftlicher oder militärischer Interessen nicht erwartet werden könne, dass überhaupt einmal aufwändige epidemiologische Untersuchungen konkret zur besonderen Gefährdung hauptamtlicher Entwicklungshelfer, an einer PTBS zu erkranken, durchgeführt werden.

Im Ergebnis lägen damit durchaus neue wissenschaftliche Erkenntnisse vor, die für eine Anerkennung der PTBS als Quasi-Berufskrankheit sprächen, zumal auch die individuellen Voraussetzungen von § 9 SGB VII bzw. § 551 RVO (Zusammenhang von versicherter Tätigkeit und Erkrankung im konkreten Einzelfall) eindeutig gegeben seien. Folglich war der Beklagte dem Grunde nach entschädigungspflichtig.

Wegen der grundlegenden Bedeutung dieser Thematik wurde allerdings die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen.

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